妊娠期抑郁：抗抑郁药剂量是否需要调整？|喜点评 · 第 6 期
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《喜点评》第6期，我们邀请到了贵州医科大学附属医院王艺明主任医师，佛山市第一人民医院谢坚副主任医师，针对妊娠期抑郁中使用抗抑郁药剂量问题的研究进行点评。
数据显示，妊娠期抑郁症的发病率高于其他一些妊娠期常见并发症，如妊娠糖尿病及先兆子痫。鉴于妊娠期抑郁症可同时对母亲和胎儿带来严重危害，对于严重或反复发作的妊娠期抑郁患者而言，相比于不治疗而将母亲和胎儿暴露于抑郁症风险之下，使用抗抑郁药利大于弊。
那么问题来了：孕妇的一系列生理改变（如体重、血浆容量、肝肾代谢能力等）可影响血药浓度，加之母亲的治疗最佳剂量和胎儿的最小暴露剂量之间难以平衡，妊娠期的抗抑郁药治疗并非易事，尤其是剂量难以把握。然而，目前有关妊娠期抗抑郁药剂量调整的研究证据非常缺乏，仅有少数小样本的研究，而且每种药物只有10-20例甚至更少的受试者。
在这一背景下，来自挪威圣奥拉夫大学医院的研究人员开展了一项研究，旨在探究妊娠对选择性 5-HT再摄取抑制剂 (SSRI) 和文拉法辛血药浓度的影响，进而为妊娠患者提供合理的处方剂量参考。该研究对两个治疗药物监测 (TDM) 机构的患者数据进行了分析，采用混合线性模型，将妊娠期间SSRI与文拉法辛的剂量调整血药浓度与自身基线（非妊娠）值进行了比较。TDM 数据库共包含54,393 名女性患者的196,726次血药浓度数值，最终数据集包括了 281名女性（290 次妊娠）的367份血药浓度数据。
主要研究结果显示：
1. 妊娠期间抗抑郁药的血药浓度变化情况（表1）
（1）帕罗西汀和氟伏沙明在孕晚期（孕34周）的血药浓度分别较基线值低 51%（95%CI，–66%, –30%；p<0.001）和56%（95%CI, –75%, –23%; p = 0.004），差异具有统计学意义。
（2）文拉法辛、氟西汀、西酞普兰、艾司西酞普兰的血药浓度下降幅度较小，与基线相比无显著差异。
（3）舍曲林在孕晚期的血药浓度较基线值升高68%（95%CI, +37%, +106%; p<0.001）。
表1 妊娠期间抗抑郁药的血药浓度
2. 孕晚期抗抑郁药原药/代谢物浓度比值（表2）
（1）孕晚期，艾司西酞普兰的原药/代谢物浓度比值较基线高40%，而氟西汀和舍曲林则较基线分别低36%和20%。
（2）文拉法辛和西酞普兰的原药/代谢物浓度比值也呈下降趋势，但差异无统计学意义。
表2 基线和孕晚期抗抑郁药母体代谢物/代谢物浓度比值
上述研究结果表明，为保持妊娠期间稳定的抗抑郁药血药浓度，帕罗西汀和氟伏沙明的剂量可能需要在孕晚期加倍；对于艾司西酞普兰、西酞普兰、氟西汀、文拉法辛和舍曲林，妊娠期基本无需调整剂量。条件允许的情况下，血药浓度监测可作为妊娠期个体临床评估的有效补充，以确定每位患者的最佳剂量。
文献索引：Westin A A, Brekke M, Molden E, et al.Selective serotonin reuptake inhibitors and venlafaxine in pregnancy: Changesin drug disposition[J]. PLoS One, 2017;12(7):e181082.
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本研究针对妊娠期妇女比较了不同抗抑郁药的血药浓度变化情况。文章具有一定的指导意义。根据既往临床经验，妊娠期抑郁治疗时应以心理咨询及辅导为主，可以使用中成药等对症处理。鉴于为妊娠期女性长期系统地使用抗抑郁药治疗的临床经验不足，为避免影响胎儿，并不主张在抑郁焦虑症状比较轻的患者中使用。当症状严重的患者使用抗抑郁焦虑药时，需与患者做好沟通，使患者明确这类药物会对胎儿造成影响的可能性，并让患者自行选择继续或终止妊娠。
本文发表于2017年，属于较前沿的研究。该研究通过对最终的367份血药浓度数据进行分析，比较了五羟色胺再摄取抑制剂和文拉法辛等药物在妊娠期患者的血药浓度变化情况。结果显示：西酞普兰和氟西汀等药，在整个妊娠期的血药浓度变化幅度较小，而舍曲林的血药浓度变化幅度较大。这对妊娠期抑郁患者的用药方面具有巨大指导意义，可使临床医生在治疗时有据可依。
对于妊娠期女性来说，具备抑郁症的核心症状才能诊断抑郁症，这类患者使用抗抑郁药就会产生临床获益。而妊娠期女性使用抗抑郁药时，选择对胎儿影响最小的药物至关重要。这就要求临床工作者在改善妊娠期抑郁患者临床症状的前提下，选择副作用最小的药物，即选择血药浓度相对平稳的药物，如西酞普兰及氟西汀等，避免使用血药浓度变化较大的舍曲林。此外，鉴于妊娠期女性会出现血溶量增多等生理变化，因此选择血药浓度相对较稳定的药物，也会使妊娠期抑郁患者获益。